दक्षिणमध्यरेलवे SOUTH CENTRAL RAILWAY
प्रतिपूर्ति दावा फार्म
[R.B.L.No.2005/H/6-4/Policy-I dated 01.6.2017]
| I.1 | रेलवे/सेवानिवृत्त कर्मचारी का नाम (बड़े अक्षरों में) |
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| 2 | रेलवे/सेवानिवृत्त कर्मचारी का पदनाम (बड़े अक्षरों में) |
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| 3 | कर्मचारी का कार्यालय व स्टेशन |
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| 4 | ग्रेड पे सहित रेलवे/सेवानिवृत्त कर्मचारियों का वेतन/अंतिम वेतन. |
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| 5 | आवास का पता |
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| 6 | MIC/RELHS नं. & जारी प्राधिकर्ता |
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| 7 | स्वा.यूनिट/अस्पताल में पंजीकृत MIC/RELHS |
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| IIa | रोगी का नाम व आयु |
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| b | रेलवे/सेवानिवृत्त कर्मचारीके साथ रोगी का संबंध |
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| III | गैर रेलवे अस्पतालों में उपलब्ध अंतरंग उपचार के विवरण |
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| A | अस्पताल का नाम |
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| B | भर्ती होने की तारीख |
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| C | डिसचार्ज होने की तारीख |
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| D | रोग निर्धारण |
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| E | कुल अस्पताल बिल की राशि [पूरा बिल संलग्न करें.] |
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| F | क्या आपात स्थिति में उपचार लिया गया है. |
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| G | क्या आप CTSE का सदस्य है (हां/नहीं) |
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| IV | किसी स्वास्थ्य बीमा योजना के अंशदारी है या किसी स्वास्थ्य योजना में आप शामिल हैं. |
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| यदि हां तो, उपर्युक्त उपचार के लिए बीमा कंपनी से कोई राशि प्राप्त की है.अलग पेपर में विवरण दें. |
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·यदि उपभोक्ता चिकित्सा बीमा योजना में शामिल हैं तथा उपचार की दावा करना चाहता हैं, तो वह पहले बीमा कंपनी से दावा कर सकते हैं तथा बीमा कंपनी द्वारा सत्यापित दस्तावेज, बिल आदि के साथ रेलों को दावा प्रस्तुत कर सकते हैं.
| V | दावा की गई कुल राशि |
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VI | Details of Bank where reimbursement amount is tobe paid | a)नाम: b)विभाग: c)राशि सं.: d)शाखा MICR कोड: e)IFSC कोड: |
| VII | संलग्नकों की सूची |
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| A | MIC/RELHS कार्ड की फोटोकॉपी |
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| B | गैर-रेलवे अस्पताल द्वारा जारी अनिवार्यता व आपाती प्रमाणपत्र |
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| C | डिसचार्ज सार |
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| D | अस्पताल के मूल बिल |
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| E | औषध/उपभोज्य वस्तु/इमप्लैंट आदि से संबंधित मूल कैश वाउचर. |
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| F | स्टेंट, पेसमेकर, इमप्लैंट आदि का आउटर पोच. |
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| G | अन्य कोई संलग्नक |
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(अधिक संलग्नकों के मामले में, उनकी संख्या लिखें तथा अलग शीट जोड़ें).
रेलवे कर्मचारी द्वारा हस्ताक्षरित घोषणा पत्र
मैं, यह घोषित करता हूं कि इस आवेदन में दिया गया विवरण मेरे जानकारी के अनुसार सही है और जिनके लिए यह चिकित्सा व्यय किया गया है वे पूरी तरह से मुझ पर निर्भर है. मैं इस बात से भी अवगत हुं कि चिकित्सा सुविधाओं का दुरुपयोग या किसी प्रकार से इसके अनुचित प्रयोग के लिए मुझ पर दंडात्मक कार्रवाई की जा सकती है जिसमें एमआईसी/आरईएलएचएस कार्ड का रद्दकरण भी शामिल है. मैं यह भी घोषित करता हूं कि यह मेरा अंतिम दावा है और इस उपचार के क्रम के संबंध में भविष्य में रेलवे या अन्य कोई स्वास्थ्य योजना के विरुद्ध कोई दावा नहीं करूंगा.
दिनांक:
स्थान:आवेदक के हस्ताक्षर
दक्षिणमध्यरेलवे, चिकित्सा विभाग, अनिवार्यता व आपाती प्रमाणपत्र
मैं प्रमाणित करता हूं कि श्री/श्रीमती/कुमार/कुमारी______________________________________________________________________________
जो भारतीय रेलों पर कार्यरत श्री ___________________________________________________
के पत्नी/पुत्र/पुत्री या संबंधी है, तारीख _______ से ________ तक_________________________
रोग के उपचार लिए _______________________________________________________ अस्पताल में मेरे अधीन रहे हैं तथा संलग्न डिसचार्ज कार्ड सं. _____________ में उपचार का विवरण है तथा आपात स्थिति से संबंधित बिल संगल्न हैं, जिसमें उपचार को लंबित नहीं किया जा सकता था, मैं प्रमाणित करता हूं कि यह उपचार अनिवार्य रूप से आवश्यक था.
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गैर रेलवे अस्पताल के मामले में
प्रभारी चिकित्सा अधिकारी के हस्ताक्षर
नाम व मोहर/सील के साथ
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अस्पताल प्रभारी के हस्ताक्षर
या हस्ताक्षर प्राधिकारी, मोहर/सील के साथ
